Gezondheidsvragenlijst

Algemene vragen Tandartspraktijk Buenen

Naam

E-mailadres

Datum

Huisarts

Gezondheidsvragenlijst

Vink bij de volgende vragen het antwoord aan dat het meest van toepassing is (Ja of Nee). Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden.

1.1 Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?

Ja Nee

1.2 Zo ja, wat is er veranderd?

2.1 Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?

Ja Nee

2.2 Zo ja, waarvoor bent u onder behandeling?

3.1 Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?

Ja Nee

3.2 Zo ja, waarvoor bent u opgenomen geweest?

4.1 Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?

Ja Nee

4.2 Zo ja, welke ziekte?

5.1 Bent u ergens allergisch voor?

Ja Nee

5.2 Zo ja, waarvoor bent u allergisch?

6.1 Heeft u een hartinfarct gehad?

Ja Nee

6.2 Zo ja, wanneer?

7.1 Heeft u last van hartkloppingen

Ja Nee

8.1 Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?

Ja Nee

8.2 Zo ja, wat is meestal uw bloeddruk?

9. Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of bij emoties?

Ja Nee

10. Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?

Ja Nee

11. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?

Ja Nee

12. Bent u bij inspanning snel kortademig?

Ja Nee

13. Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?

Ja Nee

14. Heeft u een aangeboren hartafwijking?

Ja Nee

15. Heeft u een pacemaker (of ICD)?

Ja Nee

16. Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?

Ja Nee

17. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

Ja Nee

18. Heeft u last van hyperventileren?

Ja Nee

19. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?

Ja Nee

20. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?

Ja Nee

21.1 Heeft u last van longklachten zoals, bronchitis of chronische hoest?

Ja Nee

21.2 Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig?

22.1 Heeft u suikerziekte?

Ja Nee

22.2 Zo ja, gebruikt u insuline?

23. Heeft u bloedarmoede?

Ja Nee

24. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding?

Ja Nee

25. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?

Ja Nee

26. Heeft u een nierziekte?

Ja Nee

27. Heeft u chronische maag-darmklachten?

Ja Nee

28. Heeft u een aandoening van de schildklier?

Ja Nee

29. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?

Ja Nee

30.1 Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?

Ja Nee

30.2 Zo ja, welke?

31. Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?

Ja Nee

32. Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?

Ja Nee

33. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?

Ja Nee

34.1 Rookt u?

Ja Nee

34.2 Zo ja, hoeveel per dag?

35.1 Gebruikt u alcohol?

Ja Nee

35.2 Zo ja, hoeveel glazen per week?

36.1 Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?

Ja Nee

36.2 Zo ja, welke?

37.1 Vrouwen: bent u zwanger?

Ja Nee

37.2 Zo ja, wanneer bent u uitgerekend?

38.1 Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?

Ja Nee

38.2 Zo ja, welke?

39.1 Gebruikt u medicijnen?

Ja Nee

39.2 Zo ja, vermeld hieronder welke medicijnen u gebruikt

40. Vragen en/of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook onze privacy verklaring. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

Behandelingen

Maak direct een afspraak

Gezondheidsvragenlijst

Algemene vragen Tandartspraktijk Buenen

Gezondheidsvragenlijst

Behandelingen

0413 262613

Contactgegevens

Afspraak maken

Openingstijden

Handige links

Partners

Maandag	08.00 – 16.45 uur
Dinsdag	08.00 – 16.45 uur
Woensdag	08.00 – 16.45 uur
Donderdag	08.00 – 16.45 uur
Vrijdag	08.00 – 15.45 uur
Weekend	Gesloten