Home
Onze praktijk
Ons Team
Sfeerimpressie
Vacatures
Voor patiënten
Wijzigingen doorgeven
Huisregels
Gezondheidsvragenlijst
Betalen en tarieven
Materiaal- en techniekkosten
Informatiefolders
Klachten
Behandelingen
Kinderen
Mondverzorging
Onzichtbare beugel
Cosmetisch
Kroon en brug werk
Implantaten
Kunstgebit
Angst
Inschrijven
Spoed
Contact
Menu
Home
Onze praktijk
Ons Team
Sfeerimpressie
Vacatures
Voor patiënten
Wijzigingen doorgeven
Huisregels
Gezondheidsvragenlijst
Betalen en tarieven
Materiaal- en techniekkosten
Informatiefolders
Klachten
Behandelingen
Kinderen
Mondverzorging
Onzichtbare beugel
Cosmetisch
Kroon en brug werk
Implantaten
Kunstgebit
Angst
Inschrijven
Spoed
Contact
Gezondheidsvragenlijst
Algemene vragen Tandartspraktijk Buenen
Naam
E-mailadres
Datum
Huisarts
Gezondheisvragenlijst
Vink bij de volgende vragen het antwoord aan dat het meest van toepassing is (Ja of Nee). Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden.
1.1 Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Ja
Nee
1.2 Zo ja, wat is er veranderd?
2.1 Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?
Ja
Nee
2.2 Zo ja, waarvoor bent u onder behandeling?
3.1 Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?
Ja
Nee
3.2 Zo ja, waarvoor bent u opgenomen geweest?
4.1 Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?
Ja
Nee
4.2 Zo ja, welke ziekte?
5.1 Bent u ergens allergisch voor?
Ja
Nee
5.2 Zo ja, waarvoor bent u allergisch?
6.1 Heeft u een hartinfarct gehad?
Ja
Nee
6.2 Zo ja, wanneer?
7.1 Heeft u last van hartkloppingen
Ja
Nee
8.1 Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Ja
Nee
8.2 Zo ja, wat is meestal uw bloeddruk?
9. Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of bij emoties?
Ja
Nee
10. Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?
Ja
Nee
11. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
Ja
Nee
12. Bent u bij inspanning snel kortademig?
Ja
Nee
13. Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
Ja
Nee
14. Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Ja
Nee
15. Heeft u een pacemaker (of ICD)?
Ja
Nee
16. Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
Ja
Nee
17. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Ja
Nee
18. Heeft u last van hyperventileren?
Ja
Nee
19. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
Ja
Nee
20. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?
Ja
Nee
21.1 Heeft u last van longklachten zoals, bronchitis of chronische hoest?
Ja
Nee
21.2 Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig?
22.1 Heeft u suikerziekte?
Ja
Nee
22.2 Zo ja, gebruikt u insuline?
23. Heeft u bloedarmoede?
Ja
Nee
24. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding?
Ja
Nee
25. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
Ja
Nee
26. Heeft u een nierziekte?
Ja
Nee
27. Heeft u chronische maag-darmklachten?
Ja
Nee
28. Heeft u een aandoening van de schildklier?
Ja
Nee
29. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
Ja
Nee
30.1 Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
Ja
Nee
30.2 Zo ja, welke?
31. Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?
Ja
Nee
32. Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?
Ja
Nee
33. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?
Ja
Nee
34.1 Rookt u?
Ja
Nee
34.2 Zo ja, hoeveel per dag?
35.1 Gebruikt u alcohol?
Ja
Nee
35.2 Zo ja, hoeveel glazen per week?
36.1 Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Ja
Nee
36.2 Zo ja, welke?
37.1 Vrouwen: bent u zwanger?
Ja
Nee
37.2 Zo ja, wanneer bent u uitgerekend?
38.1 Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?
Ja
Nee
38.2 Zo ja, welke?
39.1 Gebruikt u medicijnen?
Ja
Nee
39.2 Zo ja, vermeld hieronder welke medicijnen u gebruikt
40. Vragen en/of opmerkingen
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook onze
privacy verklaring
. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.
Verzenden
